Artrite reumatoide: fattori di rischio, sintomi più comuni, terapie più efficaci

L’artrite reumatoide è una patologia diffusa che può avere ripercussioni negative sulla qualità della vita a causa di una progressiva perdita della mobilità degli arti e per la presenza di dolore articolare cronico. Grazie a questa panoramica introduttiva impareremo a conoscere meglio sintomi, caratteristiche, decorso e terapie.

Artrite letteralmente significa “articolazione dolorante” ed è un disturbo che rientra nell’ampia categoria delle malattie reumatiche, al pari dell’artrosi. Medici e ricercatori hanno individuato finora oltre cento diverse tipologie di artrite.

L’artrite reumatoide è la forma di artrite più comune. In Italia colpisce il 17,3% della popolazione e si caratterizza per essere infiammatoria, autoimmune, progressiva e cronica.

Questa patologia del tessuto connettivo è causata da un’anomala iperattività del sistema immunologico che attacca i tessuti sani delle articolazioni e può presentarsi anche in diverse sedi extra-articolari.¹ 

Epidemiologia e fattori di rischio

L’artrite reumatoide colpisce in modo indistinto. In Italia, secondo le stime, l’artrite reumatoide affligge circa 500 mila persone. L’esordio della malattia può presentarsi a qualunque età ma la fascia più a rischio sembra essere quella compresa tra i 30 e i 60 anni. L’incidenza della malattia è stimata attorno a 6 nuovi casi per anno su 10.000 individui adulti e le più colpite sono le donne (75%).

Un particolare tipo di artrite reumatoide giovanile, detta anche artrite idiopatica, si manifesta in tenera età o durante l’adolescenza (i casi sono circa 80 su 100 mila ragazzi) e può avere conseguenze gravi sullo sviluppo e sulla qualità della vita del bambino e dell’adolescente.

Le cause scatenanti di questa patologia non sono note ma secondo molti studi sembra essere determinante la predisposizione genetica e lo stile di vita, in modo particolare il fumo sembra aggravare le conseguenze della patologia, come riportato nelle Linee Guida per la diagnosi e la terapia dell’AR del Consiglio Sanitario Regionale della Regione Toscana.² 

L’artrite reumatoide è potenzialmente una patologia invalidante in quanto comporta una progressiva diminuzione della mobilità degli arti causando una significativa riduzione della qualità della vita. Secondo alcuni studi,come la ricerca svolta da Salaffi e Stancati autori della pubblicazione La disabilità e la qualità della vita dei pazienti con artrite reumatoide: valutazione e prospettive, l’artrite reumatoide causa la perdita della capacità lavorativa entro 10 anni dalla sua comparsa e comporta una riduzione della prospettiva di vita da 5 a 10 anni.³

Sintomi dell’artrite reumatoide

L’artrite reumatoide si manifesta inizialmente a carico delle piccole articolazioni, non sempre in modo bilaterale, per poi coinvolgere ad ogni riacutizzazione un numero sempre maggiore di articolazioni.

Il dolore articolare dell’artrite è infiammatorio, si presenta durante la notte o al mattino a seguito di un lungo periodo di inattività. La rigidità articolare dura all’incirca un’ora ed è destinata a migliorare con la movimentazione.⁴ 

L’esordio dell’artrite reumatoide può essere:

• mono-oligoarticolare, coinvolge da una a quattro articolazioni;
• sistemico, il dolore si associa a febbre e sintomi di spossatezza generalizzata;
• migrante, il dolore e la tumefazione articolare migrano da un’articolazione all’altra per circa 2-3 giorni al termine dei quali si ha una risoluzione spontanea;
• polimialgico, più frequente nelle persone anziane, può coinvolgere spalle/collo o bacino/anca con un’intensa sensazione di rigidità e difficoltà a camminare e alzarsi.

Oltre la rigidità mattutina è possibile notare la formazione di edemi, tumefazioni e degli arrossamenti cutanei associati a una sensazione di calore o bruciore al contatto.

I sintomi dolorosi si accentuano con l’avanzare della malattia rendendo impossibile l’utilizzo dell’arto a causa dell’accumulo di liquido e dell’ispessimento dei tessuti molli all’interno dell’articolazione, in particolare della membrana sinoviale, il tessuto connettivo che riveste la capsula articolare.

Stadi dell’artrite reumatoide

Il decorso dell’artrite reumatoide è progressivo. Clinicamente il processo patogenetico viene suddiviso in cinque stadi diversi.

Il primo stadio fisiopatologico, chiamato fase di induzione, si caratterizza per episodi dolorosi sporadici causati dalle prime alterazioni non visibili da esami clinici, laboratoriali e radiografici.

Il secondo e terzo stadio corrispondono alla fase di infiammazione e vengono detti anche di reclutamento e di amplificazione. In queste fasi si nota lo sviluppo della sinovite e la cronicizzazione dei sintomi dolorosi che si presentano con maggior frequenza ma non è possibile avere un riscontro da esami radiografici o clinici.

Il quarto e quinto stadio della malattia corrispondono alla fase di distribuzione. Nel quarto stadio si forma il panno sinoviale che successivamente invade lo spazio della cartilagine articolare, dell’osso e altri tessuti periarticolari come tendini e legamenti. A questo punto l’artrite reumatoide è conclamata ed è possibile riscontrarla dagli esami clinici, di laboratorio e radiografici.

Il quinto stadio si manifesta dopo 20-30 anni dall’inizio del processo. I capi articolari possono risultare uniti, i sintomi sono accentuati e possono comparire deformità e cisti di dimensioni significative.⁵

Il decorso della malattia è difficile da prevedere in quanto nel 20% dei casi possono susseguirsi periodi infiammatori a periodi privi di dolore, nel 70% dei casi le infiammazioni sono croniche e raramente (10%) si verifica una remissione spontanea della malattia.

Quali articolazioni colpisce l’artrite?

L’artrite reumatoide attacca le articolazioni diartrodiali, ovvero quelle in cui si uniscono due capi ossei non perfettamente sovrapponibili rivestiti da cartilagine, caratterizzati dalla presenza della membrana sinoviale e racchiusi all’interno della capsula articolare.

Le diartrosi sono le articolazioni che hanno il maggior grado di mobilità. In genere l’artrite reumatoide colpisce prima le articolazioni di piccole dimensioni come quelle delle dita dei piedi e delle mani e successivamente aggredisce cervicale, caviglia, polsi, ginocchia, gomiti, spalle e anche.

L’infiammazione causata dall’artrite reumatoide attacca in modo progressivo e simmetrico la membrana sinoviale, la cartilagine e l’osso ma può raggiungere anche altre strutture articolari come i tendini e le borse.

A seconda dell’articolazione colpita, vediamo quali sono i sintomi e le conseguenze dell’artrite reumatoide.

Artrite reumatoide cervicale

L’artrite reumatoide del rachide cervicale si presenta principalmente con sublussazione atlanto-assiale, ovvero un disallineamento dell’articolazione più mobile del rachide cervicale che coinvolge le prime due vertebre del collo provocando una compressione midollare. I sintomi sono impossibilità di ruotare la testa a destra e a sinistra, dolore localizzato, difficoltà nella masticazione e nella deglutizione. Se non curata può causare svenimenti, nausea, disturbi del sonno.

Artrite reumatoide alla spalla

L’artrite reumatoide alla spalla colpisce con maggior frequenza l’articolazione scapolo-omerale in modo bilaterale e l’articolazione subacromiale con la cuffia dei rotatori. I sintomi sono rigidità, limitazione articolare e dolori notturni. L’immobilità della spalla con il passare del tempo causa irrigidimento del gomito in flessione, del polso e delle dita.

Artrite reumatoide del gomito

All’interno della cavità articolare del gomito troviamo l’articolazione omero-radiale, l’articolazione omero-ulnare e l’articolazione radio-ulnare. L’artrite reumatoide limita i movimenti di supinazione (la rotazione del braccio verso l’esterno) ed è possibile percepire degli scrosci dolorosi accompagnati da una contrattura che in flessione può causare deformità.

Artrite reumatoide del polso e dalla mano

L’artrite reumatoide a carico del polso e della mano peggiora notevolmente la qualità della vita e può avere anche ripercussioni psicologiche molto forti. I sintomi sono dolore, debolezza muscolare, rigidità e gonfiore. Il progredire della malattia può determinare significative deformità a carico delle dita e del pollice come le deviazioni ulnari, boutonnière e collo di cigno.⁶

Artrite reumatoide all’anca

L’artrite reumatoide all’articolazione dell’anca causa delle forti limitazioni nella movimentazione della gambe e della schiena. I soggetti che ne soffronon sono soliti mantenere il bacino in una posizione flessa a causa del dolore provocato dal movimento.

Artrite reumatoide al ginocchio

L’artrite reumatoide al ginocchio colpisce in modo bilaterale e all’interno dell’articolazione può colpire contemporaneamente l’articolazione femoro-rotulea, l’articolazione femoro-tibiale, le borse sinoviali e le guaine tendinee. Il dolore si presenta in modo acuto e possono formarsi delle cisti dietro il ginocchio, le cosiddette cisti di Baker.⁷ 

Artrite reumatoide di caviglia e piede

L’artrite reumatoide nella caviglia può causare dolore cronico, edemi, indolenzimento e spesso si associa a febbre e malessere generale. Si può estendere al piede e provocare metatarsalgie, borsiti, tendiniti alterazioni delle piccole dita come l’alluce valgo, l’alluce rigido, il dito a martello e la deformazione degli archi plantari, piede piatto o cavo.⁸ 

Sedi extra-articolari dell’artrite reumatoide

L’artrite reumatoide può causare una serie di problemi ad altri apparati extrarticolari in conseguenza allo sviluppo della malattia o alla terapia farmacologica seguita per contrastarla.

Le manifestazioni extra-articolari sono suddivise principalmente in quattro categorie:

• disordini della localizzazione del processo reumatoide in sede diverse dalle articolazioni come sierositi, noduli e vasculiti;
• complicazioni causate dalla malattia come amiloidosi e osteoporosi;
• sindromi associate all’artrite reumatoide come sindrome di Sjögren e l’alveolite fibrosante;
• complicazioni causate dalla terapia in rapporto ai farmaci utilizzati.

Vediamo quali sono le sedi principali delle manifestazioni extra articolari e quali sono i sintomi e le complicanze che possono svilupparsi.

Cute
Nelle zone sottoposte a maggior pressione come i gomiti e gli avambracci possono formarsi dei noduli reumatoidi intracutanei o sottocutanei.

Muscoli
Il sistema muscolare può essere indebolito a causa della scarsa movimentazione, atrofia da disuso, oppure in conseguenza alla terapia a base di cortisone, miopatia da cortisone e miositi.⁹ 

Sistema nervoso periferico
A causa della pressione, della scarsa mobilità e delle terapie farmacologiche possono svilupparsi sindrome da intrappolamento, neuropatia sensitiva distale, mononeurite multipla;

Ossa
A causa dell’usura, della diminuzione dell’attività fisica e del prolungato uso di cortisonici può insorgere l’osteoporosi iuxta articolare e diffusa.

Cuore
La formazione di noduli sulle valvole e i depositi di amiloide possono causare pericardite, miocardite, endocardite e vasculite coronarica. Le complicazioni a livello cardiovascolare causano il 40% delle morti dei pazienti reumatoidei.

Polmoni
Per effetto dei medicinali e di altre complicazioni, come la formazione di noduli, i polmoni possono sviluppare pleurite, pneumopatie nodulari e fibrosi polmonari.

Reni
I danni ai reni sono causati principalmente dalla lunga durata della terapia farmacologica, nefropatia da farmaci, e più raramente da noduli o altri fattori collaterali che portano a vasculiti e amiloidosi.

Occhi
A causa dei processi infiammatori che coinvolgono il sistema ghiandolare, all’aumento della pressione intraoculare associati all’assunzione di farmaci e steroidi, gli occhi possono sviluppare la sindrome di Sjogren, episclerite, sclerite, uveite anteriore acuta, glaucoma e danni oculari da antimalarici.¹⁰ 

Apparato gastrointestinale
L’apparato gastrointestinale può risentire in modo particolare delle terapie farmacologiche che causano xerostomia, esofagite da reflusso, gastrite erosiva, ulcera gastrica, epatopatia e vasculite intestinale.

Sistema reticoloendoteliale
Il sistema reticoloendoteliale fa parte del sistema immunitario e si caratterizza per tre tipi di cellule diverse: le reticolari che si trovano nei polmoni, nella milza e nel midollo osseo, le cellule di Kupffer che si trovano nel fegato e le macrofagi. Le alterazioni causate dall’artrite reumatoide a carico della milza e dei linfonodi sono comuni e si manifestano con splenomegalia e linfoadenopatia.

Diagnosi dell’artrite reumatoide

Avere una diagnosi precoce e iniziare la terapia entro i primi 3-6 mesi dall’esordio della malattia contribuisce a rallentare i processi dannosi a carico della cartilagine articolare. Individuare la patologia nel minor tempo possibile è di fondamentale importanza ma a causa dei numerosi sintomi non è facile riconoscerla.

Nel 1987 l’American College of Rheumatology ha redatto i criteri per diagnosticare l’artrite reumatoide realizzando l’Early Arthritis – Criteri per la diagnosi precoce.

Il primo parametro di valutazione è il fattore temporale e si basa sulla presenza di infiammazione articolare a carico di 3 o più articolazioni per un periodo superiore a sei settimane.

Il secondo criterio diagnostico si basa sul dolore e sulla presenza di dolori articolari mattutini per un tempo superiore a 30 minuti.

Infine il Test della gronda, chiamato anche Squeeze test, è una manovra che compie il medico e consiste in una lieve compressione della sequenza delle articolazioni del metatarso.

Gli esami di laboratorio che possono aiutare ad individuare l’artrite reumatoide sono la velocità di eritrosedimentazione (VES), calcolo della velocità di sedimentazione dei globuli rossi e i livelli di proteina C reattiva (PCR) che si attiva quando l’organismo presenta uno stress o dei processi di infiammazione.

Inoltre è utile una valutazione del Fattore Reumatoide (FR), degli anticorpi anti-citrullina o anti CCP, entrambi particolari anticorpi presenti nei soggetti affetti da artrite reumatoide e un controllo dell’emocromo per misurare il livello di ferro e quantificare il grado di anemia.

Infine le valutazioni radiografiche sono in grado di stabilire le condizioni iniziali delle articolazioni e monitorare il progredire della malattia. Attraverso le ecografie è possibile individuare, anche nelle prime fasi della malattia, l’infiammazione della membrana sinoviale, delle guaine, dei tendini e individuare eventuali versamenti articolari.¹¹ 

Terapie conservative per l’artrite reumatoide

Il decorso della malattia è altalenante e possono susseguirsi periodi di forte attività a momenti in cui la malattia resta silente. Le terapie conservative per la cura dell’artrite reumatoide sono prescritte da un medico specialista e prevedono l’utilizzo di farmaci, una revisione dello stile di vita, l’utilizzo di ausili per mantenere la mobilità articolare ed essere autosufficienti il più a lungo possibile, la riabilitazione articolare e il monitoraggio continuo della malattia.

La terapia farmacologia nella cura dell’artrite reumatoide ha lo scopo di rallentare il danno articolare, di migliorare la capacità funzionale, di ridurre il dolore e l’infiammazione.

I farmaci utilizzati per la gestione dell’artrite reumatoide sono i FANS, Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei. Un altro antinfiammatorio molto efficace nei momenti di maggiore attività è il cortisone ma il suo utilizzo deve essere controllato perché può provocare altre patologie come diabete e ipertensione.

I DMARDs, Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs, sono dei farmaci in grado di modificare il decorso dell’artrite e attenuare i sintomi. Questi farmaci agiscono dopo 4-6 settimane dall’inizio della somministrazione e sembrano in grado di provocare la remissione della malattia. A questo gruppo appartengono i sali d’oro, l’idrossiclorochina, la sulfasalazina, la ciclosporina A, il methotrexate, la leflunomide e i farmaci biologici che si basano sull’inibizione delle sostanze biologiche prodotte dall’organismo dannose per coloro che sono affetti da artrite reumatoide.

Alla terapia farmacologica è necessario abbinare un adeguamento dello stile di vita
cercando di alternare le normali attività quotidiane con dei momenti di riposo. Praticare una buona attività fisica e ridurla nei momenti in cui l’artrite reumatoide è più attiva.

Non a caso la riabilitazione motoria è una delle terapie conservative più importanti.
Questa attività ha l’obiettivo di ridurre il dolore, mantenere la capacità funzionale dell’articolazione, potenziare i muscoli a sostegno dell’articolazione e deve svolgersi presso un centro abilitato.

Per la cura dell’artrite reumatoide esistono i programmi di rieducazione gestuale e di economia articolare per diminuire lo stress quotidiano sulle articolazioni. L’economia articolare prevede anche l’adattamento dell’ambiente domestico e lavorativo, eliminando piccoli e grandi impedimenti secondo l’esigenza del malato.

Infine una corretta alimentazione contribuisce al mantenimento del giusto peso corporeo, in particolare molti studi suggeriscono la dieta mediterranea in quanto ricca di cibi antiossidanti e antinfiammatori.

Trattamento chirurgico dell’artrite reumatoide

I trattamenti chirurgici nei pazienti affetti da artrite reumatoide servono a prevenire le lesioni e le deformità articolari. I pazienti possono ricorrere al trattamento chirurgico quando le terapie conservative, comprese quelle per la gestione del dolore, non sono più efficaci.¹² 

Il chirurgo deciderà per l’opzione terapeutica più efficace a seconda del caso clinico e delle componenti articolari danneggiate. I trattamenti chirurgici più utilizzati nel trattamento dell’artrite reumatoide sono:

• sinoviectomia: rimozione della membrana sinoviale infiammata che riveste le articolazioni;
• riparazione dei tessuti molli: come la riparazione di tendini, stabilizzazione articolare, liberazione di nervi;
• chirurgia articolare: interventi di artroprotesi (l’articolazione danneggiata in modo irreparabile viene sostituita con una protesi in vari materiali) e di artrodesi ( fusione dell’articolazione in posizione funzionale a scopo antalgico).

Artrite reumatoide e vacanze

L’artrite reumatoide è una malattia molto aggressiva ma è possibile trovare un modo per conviverci. Una volta intrapreso il percorso terapeutico è importante che il paziente prosegua la sua vita nel modo più normale possibile e quindi non esiste alcun motivo per cui non concedersi una bella vacanza.

I primi a incoraggiare i malati di artrite reumatoide sono gli esperti dell’Apmar, Associazione persone con patologie reumatiche, che hanno stilato un prontuario per vivere la vacanza senza stress e senza ansia sintetizzati in quattro punti fondamentali:

• prendere al sole nelle prime ore del mattino e nel tardo pomeriggio utilizzando una protezione adeguata;
• godersi una bella nuotata, il movimento in acqua è il migliore in quanto ha un impatto minimo sulle articolazioni;
• evitare l’alcool e cibi pesanti e sbizzarrirsi con verdura e frutta fresca di stagione;
• prima di partire consultare lo specialista di fiducia per avere consigli mirati in base alla meta scelta per la vacanza.¹³ 

Note

1. Worrall, Jennifer G., “Artrite e reumatismi”, Alpha Test, 2006
2. AA.VV., “Linee Guida Reumatologia”, SLNG Regioni, 2014
3. Salaffi, F., Stancati, A, “La disabilità e la qualità della vita dei pazienti con artrite reumatoide: valutazione e prospettive”, Reumatismo, 2004
4. Massara, Alfonso. “Caratterizzazione fenotipica e funzionale dei recettori dell’adenosina nell’artrite reumatoide”, Università degli studi di Ferrara, 2006/2008
5. Meliconi, Riccardo. Addimanda, Olga. “La patogenesi dell’Artrite Reumatoide”, Il notiziario del malato reumatico, Amer.it, 12/2010
6. Nava, Tiziana. “Riabilitazione delle patologie reumatiche: approccio integrato”, Edra, 2016
7. Garlaschi Giacomo, Martino, Fabio. “Artrite reumatoide e spondiloentesoartriti: Diagnostica per immagini ed immagini follow-up”
8. Marcolongo, R. “Il piede nella malattie reumatiche: una realtà semisconosciuta da riscoprire”, Reumatologia pratica – Problematiche cliniche osteo-articolari, 06/2008
9. Mitrovic, Josko. “Artrite reumatoide ed ipertensione arteriosa: valutazione di alcuni parametri mofro-funzionali nel follow-up dei pazienti”. Università degli Studi di Padova
10. D’Angelo, Salvatore. “L’occhio e l’artrite reumatoide”, Amrer.it
11. AA.VV.,”L’artrite reumatoide”, Associazioni Malati Reumatici Onlus, 2009
12. Di Franco, Manuela. Mauceri, Maria Teresa. “L’artrite reumatoide”, Associazione Laziale Malati Reumatici, Amerer.it
13. “Malattie reumatiche, APMAR: quattro regole d’oro per un’estate ok”, Apmar.it, 16/08/2016